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名　　稱：________________________ 所屬區(qū)縣：________________________ 地　　址：________________________ 聯(lián)系電話：________________________ 郵　　編：________________________ 填表日期：________________________ 上海市衛(wèi)生局制 填寫須知： 1、填寫一律使用鋼筆或打??； 2、申報(bào)內(nèi)容應(yīng)完整、清楚、不得涂改； 3、申請(qǐng)（變更）表中供水站名稱、 法定代表人 （負(fù)責(zé)人）應(yīng)與企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照或非正規(guī) 勞動(dòng)就業(yè) 組織證書完全一致； 4、營(yíng)業(yè)地址為供水站實(shí)際營(yíng)業(yè)詳細(xì)地址； 5、聯(lián)系電話、傳真電話、郵政編碼均為供水站實(shí)際營(yíng)業(yè)地址的聯(lián)系方式； 6、主要設(shè)備名稱、型號(hào)應(yīng)與設(shè)備銘牌（或標(biāo)簽）上名稱完全一致，并注明數(shù)量； 7、衛(wèi)生設(shè)施包括紫外線滅菌燈等衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施，并注明數(shù)量。 8、申請(qǐng)?jiān)S可變更，申請(qǐng)人應(yīng)如實(shí)填寫有關(guān)變更事項(xiàng)，并按《上海市現(xiàn)制現(xiàn)售水衛(wèi)生 監(jiān)督管理 辦法》第二十二條的規(guī)定提交相應(yīng)的材料。 申請(qǐng)人應(yīng)提供以下資料（所附資料必須加蓋公章） 1、衛(wèi)生許可證申請(qǐng)（變更）表； 2、與所屬經(jīng)營(yíng)單位關(guān)系的證明文件； 3、所屬經(jīng)營(yíng)單位衛(wèi)生許可證復(fù)印件； 4、供水站場(chǎng)地布局圖； 5、供水站衛(wèi)生管理規(guī)章制度、水質(zhì)檢驗(yàn)制度； 6、供水站使用的制水設(shè)備、消毒設(shè)備、消毒劑衛(wèi)生許可資料； 7、法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的或市衛(wèi)生行政部門要求提供的其它資料。 注：非正規(guī)勞動(dòng)就業(yè)組織申請(qǐng)衛(wèi)生許可的，所附資料必須有非正規(guī)勞動(dòng)就業(yè)組織證書上記載人員的本人簽字。 申 請(qǐng) 書 _________衛(wèi)生局（浦東新區(qū)社會(huì)發(fā)展局）： 本申請(qǐng)人承諾： 本單位（組織）將按照《上海市現(xiàn)制現(xiàn)售水衛(wèi)生監(jiān)督管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范的要求，從事現(xiàn)制現(xiàn)售水生產(chǎn)和銷售。 申請(qǐng)人______（簽章） ____年____月____日? 供水站基本情況 供水站名稱 營(yíng)業(yè)地址 所屬經(jīng)營(yíng)公司 法定代表人 （負(fù)責(zé)人） 聯(lián)系人 聯(lián)系電話 傳真 郵編 從業(yè)人員數(shù) 衛(wèi)生管理人數(shù) 所附資料 □ 與所屬經(jīng)營(yíng)單位關(guān)系的證明文件； □ 所屬經(jīng)營(yíng)單位衛(wèi)生許可證復(fù)印件； □ 供水站場(chǎng)地布局圖； □ 供水站衛(wèi)生管理規(guī)章制度、水質(zhì)檢驗(yàn)制度； □ 供水站使用的制水設(shè)備、消毒設(shè)備、消毒劑衛(wèi)生許可資料； □ 法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的或市衛(wèi)生行政部門要求提供的其它資料。 申請(qǐng)人保證： 本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，符合國(guó)家和本市有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實(shí)之處，本單位愿承擔(dān)相應(yīng)的 法律責(zé)任 以及由此造成的一切后果。 申請(qǐng)人：____（簽章） ______年____月____日 供水站主要設(shè)備和衛(wèi)生設(shè)施名稱（型號(hào)） 主要設(shè)備（含制水設(shè)備、輸水設(shè)備、貯水設(shè)備）及數(shù)量 主要衛(wèi)生設(shè)施及數(shù)量